Strona Główna
Informacje
INFARMA
Program
Rejestracja
Partnerzy
Lokalizacja
Opiekunowie
Strona Główna
REJESTRACJA UCZESTNICTWA
Elektroniczny formularz rejestracji
Pola oznaczone gwiazdką
*
są wymagane.
Dane osobowe
Tytuł naukowy:
Imię
*
:
Nazwisko
*
:
Nr prawa wykonywania zawodu
:
Specjalizacja:
alergologia
anestezjologia i intensywna terapia
angiologia
audiologia i foniatria
balneologia
chirurgia dziecięca
chirurgia klatki piersiowej
chirurgia naczyniowa
chirurgia ogólna
chirurgia onkologiczna
chirurgia plastyczna
chirurgia stomatologiczna
chirurgia szczękowo-twarzowa
choroby płuc
choroby wewnętrzne
choroby zakaźne
dermatologia i wenerologia
diabetologia
diagnostyka laboratoryjna
dietetyka
endokrynologia
epidemiologia
farmacja
farmakologia kliniczna
fizjologia kliniczna
gastroenterologia
genetyka kliniczna
geriatria
ginekologia onkologiczna
hematologia
higiena i epidemiologia
hipertensjologia
immunologia kliniczna
inne
kardiochirurgia
kardiologia
kardiologia dziecięca
medycyna lotnicza
medycyna morska
medycyna nuklearna
medycyna paliatywna
medycyna pracy
medycyna ratunkowa
medycyna rodzinna
medycyna sądowa
medycyna sportowa
medycyna transportu
mikrobiologia lekarska
nefrologia
neonatologia
neurochirurgia
neurologia
neurologia dziecięca
neuropatologia
ochrona radiologiczna
okulistyka
onkologia i hematologia dziecięca
onkologia kliniczna
ortodoncja
ortopedia i traumatologia narządu ruchu
oświata zdrowotna
otolaryngologia dziecięca
otorynolaryngologia
patomorfologia
pedagogika medyczna
pediatria
periodontologia
pielęgniarstwo
położna
położnictwo i ginekologia
protetyka stomatologiczna
psychiatria
psychiatria dzieci i młodzieży
radiologia i diagnostyka obrazowa
radioterapia onkologiczna
rehabilitacja medyczna
reumatologia
seksuologia
stomatologia dziecięca
stomatologia zachowawcza z endodoncją
student
toksykologia
toksykologia kliniczna
transfuzjologia kliniczna
transplantologia kliniczna
urologia
urologia dziecięca
zdrowie publiczne
_brak specjalizacji_
Adres e-mail
*
:
Telefon kontaktowy
*
:
Skąd dowiedziałeś(aś) się o konferencji:
Z mailingu Medius
z SMS
z zaproszenia drukowanego
Z plakatu
Z reklama prasowej
Od znajomego
Z miejsca pracy
Inny sposób
Adres
Ulica, nr domu/mieszkania
*
:
,
Kod pocztowy, miejscowość
*
:
,
Opcje uczestnictwa
Opłata konferencyjna - 100 zł -
Pula bezpłatnych miejsc już wyczerpana
Udział w kolacji -
100zł
Kolacja niefinansowana ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE
Dane do faktury
Chcę podać inne dane do faktury
Płatnik
*
:
Ulica, nr domu/mieszkania
*
:
,
Kod pocztowy, miejscowość
*
:
,
NIP
*
:
Wyrażam zgodę na przesyłanie faktur , duplikatów tych faktur oraz ich korekt, w formie elektronicznej na adres e-mail podany powyżej. Oświadczam, że mam świadomość, iż niniejsze oświadczenie może zostać wycofane, w następstwie czego wystawca faktur traci prawo do wystawiania i przesyłania faktur do odbiorcy drogą elektroniczną, począwszy od dnia następnego po otrzymaniu powiadomienia o wycofaniu akceptacji.
Dane do wysyłki faktury
Ulica, nr domu/mieszkania
*
:
,
Kod pocztowy, miejscowość
*
:
,
Uwagi
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Medius sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie pod adresem: ul. Powstańców Śląskich 26a, 01-381 Warszawa, jako administratora danych osobowych w celu organizacji konferencji (także przyszłych), zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych z późniejszymi zmianami. Oświadczam, iż znane mi są zasady Polityki Prywatności w Medius sp. z o.o.
Polityka Prywatności w Medius sp. z o.o.
www.medius.com.pl
tel. 22 642 09 40