Podlaskie Spotkania Diabetologiczne

REJESTRACJA UCZESTNICTWA

Elektroniczny formularz rejestracji Pola oznaczone gwiazdką * są wymagane.

Dane osobowe Tytuł naukowy:
Imię*:
Nazwisko*:
Nr prawa wykonywania zawodu:
Specjalizacja:
Adres e-mail*:
Telefon kontaktowy*:

Skąd dowiedziałeś(aś) się o konferencji:

Adres Ulica, nr domu/mieszkania*:,
Kod pocztowy, miejscowość*:,

Opcje uczestnictwa Opłata konferencyjna - 100 zł -

Pula bezpłatnych miejsc już wyczerpana

Udział w kolacji - 100zł
Kolacja niefinansowana ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE

Dane do faktury Chcę podać inne dane do faktury
Płatnik*:
Ulica, nr domu/mieszkania*:,
Kod pocztowy, miejscowość*:,
NIP*:

Wyrażam zgodę na przesyłanie faktur , duplikatów tych faktur oraz ich korekt, w formie elektronicznej na adres e-mail podany powyżej. Oświadczam, że mam świadomość, iż niniejsze oświadczenie może zostać wycofane, w następstwie czego wystawca faktur traci prawo do wystawiania i przesyłania faktur do odbiorcy drogą elektroniczną, począwszy od dnia następnego po otrzymaniu powiadomienia o wycofaniu akceptacji.

Dane do wysyłki faktury Ulica, nr domu/mieszkania*:,
Kod pocztowy, miejscowość*:,

Uwagi

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Medius sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie pod adresem: ul. Powstańców Śląskich 26a, 01-381 Warszawa, jako administratora danych osobowych w celu organizacji konferencji (także przyszłych), zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych z późniejszymi zmianami. Oświadczam, iż znane mi są zasady Polityki Prywatności w Medius sp. z o.o. Polityka Prywatności w Medius sp. z o.o.